Demenz (Rezension)

Rezensionen

Demenz (Brinker-Meyendriesch, Elke und Anke Erdmann)

Mabuse-Verlag, 2011, Frankfurt am Main, 262 S., 29,90 €, ISBN 978-3-940529-63-3

Rezension von: Dr. Sven Lind

Die vorliegende Publikation enthält die Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitung eines so genannten "Leuchtturmprojektes Demenz", das vom Bundesgesundheitsministerium von April 2008 bis Februar 2010 gefördert wurde. Das Projekt bestand aus der wissenschaftlichen Evaluation des Pflegeheimes Haus Schwansen in Rieseby (Schleswig-Holstein) als Modellheim und die Übertragbarkeit der Konzeption dieser Einrichtung in zwei so genannten "Transferheimen" in Büdelsdorf und Gettorf (ebenfalls Schleswig-Holstein).

Das Pflegeheim Haus Schwansen mit 61 Plätzen ist eine Einrichtung für Demenzkranke, die vor allem bezüglich ihres differenzierten Versorgungsangebotes gemäß der demenzspezifischen Verhaltenssymptomatik der Bewohner in Fachkreisen recht bekannt ist. Darüber hinaus wird eine "integrierte Weiterbildungskultur" in Gestalt der Angebote des "Haus-Schwansen-Seminars" gepflegt, die sowohl für die eigenen Mitarbeiter als auch externe Pflegende konzipiert sind. Dies soll zu einem ständigen Austausch von Theorie und Praxis zwecks Verbesserung der Leistungsqualität führen. Im Haus Schwansen werden u. a. folgende Versorgungskonzepte angewendet: integrative Validation, basale Stimulation, Kinästhetik, Milieutherapie und Musiktherapie. Die Hauptuntersuchungsmethoden bestanden aus der teilnehmenden Beobachtung und der Befragung der Mitarbeiter.

Die Versorgungsbereiche sind im Haus Schwansen strikt nach dem Homogenitätsprinzip ausgerichtet. Die Einrichtung verfügt über keine Sicherung der Ausgänge im Sinne einer beschützenden Unterbringung. Von den 57 demenzkranken Bewohnern befinden sich 44 im Stadium einer schweren Demenz (MMSt unter 10), sieben im mittelschweren Stadium (MMSt unter 20) und sechs Bewohner im leichten Stadium (MMSt unter 24). Folgende spezifischen Wohnbereiche werden vorgehalten:

  • In der "Großen Gruppe" sind bis zu 30 Demenzkranke ohne demenzspezifische Verhaltensauffälligkeiten mit dem Schwerpunkt einer festen Tagesstruktur und entsprechenden Beschäftigungsangeboten untergebracht.
  • In zwei kleineren Wohngruppen (maximal 12 Plätze) leben Bewohner mit demenztypischen Verhaltensweisen wie u. a. ständiger Unruhe und störenden Lautäußerungen. Für diese Wohngruppen besteht eine Leistungs- und Qualitätsvereinbarung mit den Pflegekassen nach § 80a SGB XI (besondere stationäre Dementenbetreuung).
  • In der "Insel" ähnlich einer Pflegeoase sind in einem großen Raum maximal elf Bewohner im fortgeschrittenen Stadium der ständigen Bettlägerigkeit untergebracht.

Die Ausführungen sind in drei Kapitel untergliedert. Das erste Kapitel beinhaltet eine Einführung in die Thematik "das Heim als Arbeitsplatz". Hieran anschließend wird ein Überblick über das Projekt, den Untersuchungsgegenstand und die einzelnen Erhebungsschritte gegeben. Das zweite Kapitel mit dem Titel "Haus Schwansen - ein Modellhaus?" enthält die Darstellung wichtiger Ergebnisse der Untersuchung: die Bildungsarbeit im Haus-Schwansen-Seminar anhand des Grundlagenseminars basale Stimulation und die "Pflege- und Organisationskultur" der Einrichtung. Es handelt sich überwiegend um Beschreibungen des Heimalltags anhand einzelner Strukturelemente der Organisation und der Vorgehensweisen wie Validation und Musiktherapie, die teils mit konkreten Aussagen der Mitarbeiter in Form von Ausschnitten aus den Interviews unterlegt werden. Im dritten Kapitel werden die Ergebnisse des Lerntransfers von der Modelleinrichtung in die beiden "Transferheime" zusammengefasst. Ein Transfer konnte nur in einem äußerst begrenzten Rahmen realisiert werden, da die Versorgungs- und Organisationsstrukturen der beteiligten Einrichtung zu verschieden waren.

Bei der Bewertung der vorliegenden Publikation steht das Modell des untersuchten Heimes im Mittelpunkt, das unter dem Aspekt des Standes der Versorgungsforschung im stationären Bereich der Demenzpflege sowohl Licht- als auch Schattenseiten aufweist, die im Folgenden angeführt werden.

Die positiven Seiten der Konzeption der Einrichtung lassen sich mit den folgenden Faktoren belegen:

  • Die strikte Anwendung des Homogenitätsprinzips bei der Lebensweltgestaltung, das in den Niederlanden bereits seit Jahrzehnten praktiziert wird. Das Zusammenleben Demenzkranker gemäß dem Krankheitsverlauf führt zu einer bemerkbaren Senkung der Belastungen für die Demenzkranken und die Pflegenden.
  • Die Praktizierung des Stetigkeitskonzeptes in Gestalt einer ständig wiederkehrenden Tagesstrukturierung, die ebenfalls zur Steigerung der Lebenszufriedenheit und des Wohlbefindens beiträgt, wie Studien gezeigt haben.
Die negativen Seiten des Ansatzes wiegen jedoch die positiven bei weitem auf:
  • Die fehlende beschützende Unterbringung in einer Spezialeinrichtung für Demenzkranke in Gestalt gesicherter Ausgänge, die ein unbeaufsichtigtes Verlassen in der Regel verhindert, stellt für die Bewohner ein massives Gefährdungspotential ihrer körperlichen Unversehrtheit dar. Für die Pflegende und Betreuenden bedeutet dieser Sachverhalt ein zusätzliches Belastungselement, denn oft machen sie sich bewusst oder unbewusst Gedanken über den Verbleib von Bewohnern, die sie längere Zeit nicht gesehen haben.
  • Die unreflektierte Verwendung von Umgangsweisen wie die Validation und die basale Stimulation, die bisher ihre Wirksamkeitsnachweise in der Demenzpflege nicht erbracht haben. Im Gegenteil, beide Verfahren sind für Demenzkranke im mittelschweren Stadium geradezu kontraproduktiv.
  • Das Zulassen unbezahlter Mehrarbeit zum Beispiel in Gestalt der Sterbebegleitung und der Mitwirkung bei den Taize-Andachten ist ein weiterer struktureller Fehler. Abgesehen von der Missachtung des Arbeits- und Tarifrechtes bedeutet diese Mehrarbeit eine deutliche Minderung der Erholungs- und Regenerationszeiten der Pflegenden. Die Demenzpflege ist eine körperlich und seelisch sehr anstrengende Tätigkeit, daher sollte jedes zusätzliche Belastungselement in der Arbeitsorganisation strikt vermieden werden, das sich in der Regel negativ auf das soziale Milieu und damit das Wohlbefinden der Bewohner auswirkt.
  • Ebenso belastend für das Arbeitsklima sind die ständigen Fortbildungstermine, die oft zulasten der Mittagspausen und Übergaben stattfinden. Hinzu kommen ständig hausinterne Projekte, die von den Mitarbeitern mitgetragen werden. Derartige Aktivitäten bilden zusätzliche Stressoren für das Personal.

Es gilt somit das Fazit zu ziehen, dass die Konzeption des Hauses Schwansen den Prinzipien einer angemessenen Demenzpflege und Demenzbetreuung nicht gerecht werden kann. Es überrascht, dass eine derartige "Pflege- und Organisationskultur" seitens des Bundesgesundheitsministeriums als ein "Leuchtturm" der stationären Demenzpflege verstanden wird.

Einblicke in die Kultur des begleiteten Sterbens (Rezension)

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Einblicke in die Kultur des begleiteten Sterbens (Martin Menrad)

Trauner Verlag, Linz (Österreich), 2009, 178 S., 19,80 €, ISBN 978-3-85499-614-9

Rezension von: Dr. Hubert Kolling

Aufgrund verschiedener Faktoren wie Friedenszeit, gestiegene Einkommen, höherer Lebensstandard, bessere Ernährungslage und so weiter hat sich unsere Lebenserwartung in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich verlängert. Vor allem die späten Phasen sind dabei oft durch Krankheit und / oder Abhängigkeit von anderen Menschen gekennzeichnet. In modernen Gesellschaften findet der letzte Lebensabschnitt zudem immer häufiger im Rahmen einer institutionellen Pflege statt. Hierbei stellt sich die Frage, wie sich der Umgang mit der Würde pflegebedürftiger Personen vor dem Hintergrund einer Pflegeeinrichtung gestaltet beziehungsweise wie sie dort gewahrt bleiben kann.

Der Soziologe Martin Menrad nahm sich in einer qualitativen Studie dieser Forschungsfrage an und versuchte, basierend auf seinen Ergebnissen der teilnehmenden Beobachtung, am Beispiel einer Wiener Pflegeeinrichtung die Problematik der institutionellen Pflege von dementierenden Menschen zu beleuchten.

Die Studie, die an der Johannes-Kepler-Universität Linz im Rahmen einer von Prof. Dr. Meinrad Ziegler betreuten Diplomarbeit entstand, hat die folgenden Hauptgliederungspunkte:
1. Einleitung
2. Forschungsfragen
3. Methodische Grundlagen, Forschungsfeld und Forschungsablauf
4. Demenzielle Erkrankungen als Grundlage für soziales Sterben
5. Institutionalisierung
6. Pflegepersonal
7. Dimensionen des Lebens und Sterbens des Individuums
8. Entwurf einer gegenstandsverankerten Theorie zur Kultur des begleitenden Sterbens
9. Resümee und Ausblick
10. Literaturverzeichnis
11. Abbildungsverzeichnis.

Unabhängig von dieser Gliederung hat der Autor seine Studie in vier Abschnitte unterteilt.

  • Nach der Einleitung umfasst der erste Abschnitt die Kapitel zwei und drei mit der konkreten Herangehensweise an seine Untersuchung. Hierzu präsentiert er die zugrunde liegende Fragestellungen und weist auf ihren theoretischen Hintergrund hin. Antworten auf seine zentrale Fragestellung - "Wie gestaltet sich der Umgang mit der Würde pflegebedürftiger Personen vor dem Hintergrund einer institutionellen Einrichtung?" (S. 11) - möchte Martin Menrad dabei durch die Klärung weiterer Fragen in der institutionellen Pflege gewinnen:
    - Welche Spannungen ergeben sich im Umgang der Pfleger/innen mit den Bewohnern/-innen und wie wird ihnen in der konkreten Pflegesituation begegnet?
    - Was betrachtet das Pflegepersonal als würdevollen Umgang mit pflegebedürftigen Personen?
    - Was kennzeichnet würdevollen Umgang mit pflegebedürftigen Personen? (S. 12).
    Sodann folgen methodische Grundlagen der "Grounded Theory" sowie eine Darstellung des Forschungsfeldes und des Ablaufes der Arbeitsschritte.
  • Der zweite Abschnitt umfasst die Kapitel vier bis sieben und stellt den theoretischen Rahmen der bearbeiteten Thematik dar.
  • Der dritte Abschnitt entspricht Kapitel acht, in dem eine gegenstandsverankerte Theorie der Kultur des begleiteten Sterbens entworfen wird.
  • Im vierten Abschnitt, der Kapitel neun umfasst, folgen abschließende Betrachtungen vor dem Hintergrund der gewonnenen Erkenntnisse. Unter der schließenden Fragestellung "Endlich Leben?" wird ein Überblick über mögliche Interventionspunkte und Veränderungspotenziale präsentiert.

Die Analyse des Datenmaterials (Beobachtungsprotokolle und Gesprächsnotizen) und spätere Ausarbeitung in Form einer gegenstandsverankerten Theorie zeichnet das Bild eines ambivalenten Arbeitsfeldes. Als zentrales Phänomen konnte der Autor dabei die Beschleunigung des sozialen Sterbens im Umfeld der institutionellen Pflege unter Berücksichtigung auftretender (Demenz-)Erkrankungen der Bewohner/innen beobachten. Um die Pflegekräfte auf die Anforderungen des Pflegealltags ausreichend vorzubereiten, empfiehlt Martin Menrad das Aus- und Weiterbildungsangebot den tatsächlichen Ansprüchen des Pflegeberufes anzupassen. Notwendig sei auch "die Schaffung eines Bewusstseins, das der ganzheitlichen Pflege mehr Bedeutung zumisst und damit Wert auf die sozialen und emotionalen Aspekte der Pflege legt" (S. 142). Während eine Erhöhung des Images des Pflegeberufes beispielsweise durch höhere Entlohnung geschehen könne, bleibe fraglich, ob das Ansehen des Pflegeberufes durch politische Eingriffe gesteigert und damit die Berufszufriedenheit erhöht und Fluktuationsquoten gesenkt werden können.

Mit seiner ethnografischen Studie über Sterbebegleitung am Beispiel einer Wiener Pflegeeinrichtung gewährt Martin Menrad tiefe Einblicke in die Kultur des begleiteten Sterbens. Neben Pflegewissenschaftlern/-innen gehört das Buch in die Hände all derjenigen, die in entsprechenden Einrichtungen für (Demenz-)Erkrankte arbeiten.

"Und bist du nicht willig…" - Gewalt und Alter (Rezension)

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"Und bist du nicht willig…" - Gewalt und Alter (Nübel, Gerhard und Bernd Meißnest (Hrsg.))

Mabuse-Verlag 2011, 89 Seiten, 17,90 Euro, ISBN: 978-3-940529-81-7

Rezension von: Irmgard Hofmannm, MA

Das LWL-Klinikum Gütersloh ist eine Einrichtung des Landschaftsverbands Westfalen-Lippe (LWL). Es gehört zum PsychiatrieVerbund, in dem rund 8.500 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter jährlich über 140.000 Menschen in mehr als 100 Einrichtungen behandeln, pflegen und betreuen. Das Thema "Gewalt und Alter" wurde deswegen gewählt, weil die demografische Entwicklung einerseits auf eine ständig älter werdende Gesellschaft verweist und andererseits unzumutbare und gewaltfördernde Strukturen in der Altenhilfe eher zunehmen. Die Beiträge beschreiben nach Aussagen im Vorwort den Ist-Zustand aus verschiedenen Perspektiven.

Die Kriminalkommissarin Heike Lütgert zeigt an Hand von Statistiken mehrere Tendenzen auf: So sinken generell die Kriminalitätsraten, der negative Trend bei Gewalt ist gestoppt und Menschen über 60 sind im öffentlichen Raum deutlich weniger gefährdet als Jüngere. Schwieriger ist die Situation im sog. sozialen Nahraum, wenn es also um Beziehungsgewalt, um das familiäre Umfeld geht. Aktuelle Studien belegen, dass häusliche Gewalt nicht neu ist, sondern die Bereitschaft, sich gegen die "private" Gewalt zu wehren, gewachsen ist. Grundsätzlich ist in diesem Raum die Dunkelziffer weiterhin sehr hoch. Es gibt keine verlässlichen Daten, wie hoch der Gewaltanteil in der familiären Pflege zwischen Pflegebedürftigen und pflegenden Angehörigen ist. Anders als in stationären Einrichtungen sind hier entsprechende Erhebungs- und Kontrollmöglichkeiten praktisch nicht vorhanden.

Der zweite Beitrag von Birgit Panke-Kochinke beschäftigt sich mit der Gewalt, die gegen Pflegende ausgeübt - und häufig tabuisiert - wird. Zumindest in der Altenpflege dürfte es keine Mitarbeitenden geben, die nicht schon selbst Opfer von Gewalt wurden; ausgeübt von den pflegebedürftigen Menschen, aber auch von Angehörigen, Ärzten, Kollegen und Vorgesetzten. Die Autorin zeigt Konfliktmuster und mögliche Lösungsansätze auf. Generell verstehen Pflegende unter Gewalt häufig nur jene Handlungen, die sich direkt gegen die Persönlichkeit der Pflegenden richtet, also z. B. sexuelle Übergriffe durch Bewohner, die geistig völlig klar sind. Dagegen werden kneifen, schlagen, treten, an den Haaren ziehen durch Menschen mit z. B. demenzieller Veränderung unter Berufsrisiko "verbucht" und nicht als Gewalt bezeichnet. Das erschwert eine rationale Auseinandersetzung mit dem Thema, als dessen Kern die Angst in der pflegerischen Handlungsbeziehung zu sehen ist. Dieser Artikel zählt zu den stärksten in dem Buch.

Cordula Gestrich verweist in ihrem Beitrag "Jung in den Krieg - alt mit Trauma" auf den oft unterschätzten biografischen Hintergrund alter Menschen, die in jungen Jahren vielfach traumatisiert wurden. Verdrängte traumatische Erfahrungen holen viele Menschen im Alter und insbesondere bei demenzieller Veränderung wieder ein, sie werden reaktiviert. Als Folge reagieren sie oft sehr heftig und abwehrend, ohne dass dies von Pflegenden immer erkannt werden kann. Die Autorin ist überzeugt, dass sorgfältige Biografiearbeit wesentlich für einen angemessenen Umgang mit den pflegebedürftigen Menschen ist. Allerdings erscheint der Rezensentin der Glaube zu optimistisch, dass Wissen von den persönlichen und historischen Zusammenhängen ein tiefergehendes Verständnis dafür ermöglichen, wie die Betroffenen ihre jeweilige Geschichte tatsächlich erleben. Hilfreich ist sicher der Ansatz, in Einrichtungen "Erzählcafes" oder "Schreibwerkstätten" anzubieten, bei denen jene, die dazu noch in der Lage sind, sich untereinander über ihre Lebenserfahrungen austauschen können.

Heinz-Peter Kuhlmann plädiert "für eine ehrliche Debatte über freiheitsentziehende Maßnahmen in der Altenpflege". Ein äußerst gewichtiger Beitrag, der insbesondere aufzeigt, dass der Preis für eine scheinbar erhöhte Sicherheit oft zu hoch ist. Bezahlt werden muss der Preis von jenen, die eigentlich in die Einrichtung gingen, um eine gute Pflege zu erhalten. Wie fühlt sich wohl ein Mensch, dessen Pflege unter anderem darin besteht, dass er - angeblich zu einer eigenen Sicherheit - angebunden, also gefesselt wird? Das kann eigentlich nur als Strafe verstanden werden, aber als Strafe wofür? Wie viel Wut und Hilflosigkeit hier im Namen der Sicherheit produziert wird, kann nur vermutet werden. Der Autor verweist in diesem Zusammenhang auch darauf, dass Freiheit und Autonomie im Alter nicht zum Nulltarif zu haben sind. Sichernde, aber nicht freiheitsberaubende Maßnahmen müssen durch eine gute Organisation gefördert werden, aber dazu gehört auch eine finanzielle Ausstattung, die genügend Personal ermöglicht.

Gerhard Nübel schreibt zu "Ethik in der Altenhilfe". Ein Beitrag, der in dieser Form letztlich überflüssig ist. Er besteht aus einem Sammelsurium nicht hinreichend erläuterter Begrifflichkeiten, die für die Pflegepraxis zwar tatsächlich von Bedeutung, in dieser kursorischen Darstellung aber wenig hilfreich sind. Und nicht zuletzt ist der Verweis auf Ethikkommissionen irreführend, da Ethikkommissionen ausschließlich der Beurteilung medizinischer Forschung dienen und nicht für Ethikberatung etc. eingesetzt werden. Für letzteres ist auch deren Zusammensetzung zu einseitig. Dagegen sind Ethikkomitees sowie Ethikberatung auch in der Pflege bzw. für den interdisziplinären Dialog dringend zu empfehlen, allerdings müssen dafür zunächst die strukturellen Voraussetzungen geschaffen werden.

Friederike Töpler-Rottmann schreibt über "Aggression und Gewalt bei Menschen mit Demenz". Zunächst werden verschiedene Definitionen von Aggression angeboten, die verstehen helfen, dass Aggression viel mit Selbstbehauptung und Abwehr von Angst zu tun haben. Anschließend werden Ausdrucksformen von Aggression durch Bewohner einerseits und Pflegenden andererseits dargestellt, die helfen können, eine präventiven Umgang zu entwickeln. Ob langfristig ein standardisiertes Assessment wirklich einer Eindämmung von Aggression hilft, sei dahingestellt. Die Neigung, in Assessments die Lösung aller Probleme zu sehen, scheint mir derzeit etwas überdimensional verbreitet.

Ute Schmidt stellt sehr kurz das Konzept der "gewaltfreien Kommunikation" nach Rosenberg vor. Ein "ideales" Konzept, das vor allem die Wertschätzung in den Mittelpunkt stellt. Die einzelnen Anregungen können sehr hilfreich sein und es wäre viel gewonnen, wenn vor allen anderen Leitende und Weisungsbefugte diese Kommunikation im Umgang mit den Mitarbeiterinnen lernen und umsetzen würden.

Zusammenfassend bietet das Buch einen gewissen Einblick in das große Themenfeld "Gewalt und Alter" - allerdings bezieht sich alles wieder auf die Pflege. Damit wird unterstellt, dass Gewalt und Alter hauptsächlich mit Pflege zu tun haben. Nicht erörtert wurden unzureichende Strukturen, trotz der Hinweise im Vorwort. Nicht erörtert wurde die Gewalt durch Träger und Einrichtungsleitungen, die für Strukturen mitverantwortlich sind. Nicht erörtert wurde die Gewalt von ärztlicher Seite durch Fehlversorgung alter Menschen, sei es durch Unter- oder Überbehandlung. Nicht erörtert wurde die nicht gerade seltene Ignoranz ärztlicherseits gegenüber pflegerischer Kompetenzen, wenn sie deren berechtigte Anliegen schlicht nicht zur Kenntnis nehmen. Nach diesem Buch ist "Gewalt und Alter" erneut hauptsächlich ein Thema der Pflege - und damit werden Fehlstrukturen weiter zementiert und die Pflege wieder allein gelassen.